总则

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他(tā)保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用(yòng)书面形式。

第二条 各类社会医疗保险参保（合）人及特定团體(tǐ)成员作為(wèi)被保险人，对被保险人有(yǒu)保险利益的机关、企业、事业单位和社会团體(tǐ)均可(kě)作為(wèi)投保人。

第三条 除另有(yǒu)约定外，保险金的受益人為(wèi)被保险人本人或其法定继承人。

第四条 由投保人提出投保申请、保险人同意承保，则保险合同成立。

除另有(yǒu)约定外，本合同生效的日期為(wèi)保险人开始承担保险责任的日期。

保险责任

第五条 在保险期间内，被保险人因本保险合同约定的日常生活能(néng)力障碍引发护理(lǐ)需要且延续至观察期（见释义二）后的（续保者不受前款限制），经保险人认可(kě)的医疗/鉴定机构（见释义三）根据保险合同中载明的日常生活活动能(néng)力评定标准认定，符合全部或部分(fēn)失能(néng)标准，按下列方式之一获得补偿，具體(tǐ)方式以保险单载明為(wèi)准：

（一）保险人对于被保险人入住依法设立且经保险人认可(kě)的医疗机构（含护理(lǐ)、康复机构）或养老机构护理(lǐ)期间发生的合理(lǐ)且必须的符合当地政策规定范围内的护理(lǐ)费用(yòng)（见释义四），在扣除约定护理(lǐ)金免赔额后，按照约定护理(lǐ)金给付比例给付护理(lǐ)保险金；

（二）保险人按照被保险人接受护理(lǐ)的日数在扣除约定的居家护理(lǐ)津贴免赔日数后，按照约定的居家护理(lǐ)津贴日给付标准给付居家护理(lǐ)护理(lǐ)津贴。

护理(lǐ)金免赔额、护理(lǐ)金给付比例、居家护理(lǐ)津贴免赔日数、居家护理(lǐ)津贴日给付标准、观察期由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

责任免除

第六条 因以下情形导致被保险人生活不能(néng)自理(lǐ)的，保险人不承担给付保险金责任:

（一）被保险人故意自伤或自杀；

（二）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（三）被保险人受酒精、毒品、管制药物(wù)的影响；

（四）被保险人服用(yòng)、吸食或注射毒品；

（五）被保险人酒后驾車(chē)、无合法有(yǒu)效驾驶证驾驶,或驾驶无有(yǒu)效行驶证的机动車(chē)；

（六）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（七）核爆炸、核辐射或核污染；

（八）被保险人经鉴定已经不符合当地政府主管部门规定的护理(lǐ)保险待遇享受条件的，保险人不承担保险责任。

第七条 根据投保所在地社保规定应属于基本医疗保险的护理(lǐ)、康复费用(yòng)，保险人不承担给付保险金责任。

第八条 被保险人符合工伤保险、生育保险待遇支付条件的，保险人不承担给付保险金责任。

第九条 因第三方造成被保险人生活不能(néng)自理(lǐ)的，保险人不承担给付保险金责任。

保险金额

第十条 每一被保险人的保险金额是指保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。本合同中保险金额由投保人在投保时与保险人协商(shāng)确定并在保险单中载明。

保险费

第十一条 保险人每年按照护理(lǐ)保险协议约定时间向投保人收取保险费，并在保险单中载明。

保险期间

第十二条 以保险单载明的起讫时间為(wèi)准，除另有(yǒu)约定外，保险合同的保险期间為(wèi)一年，可(kě)根据护理(lǐ)保险（见释义一）协议约定的合作期限办理(lǐ)续保。

保险人义務(wù)

第十三条 保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款所列的材料后，应及时就是否属于保险责任做出核定，并将核定结果通知被保险人或受益人。

投保人、被保险人义務(wù)

第十四条 投保人应向保险人提供投保群體(tǐ)经验数据及被保险人信息，被保险人信息与基本医保参保人信息一致，包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有(yǒu)效身份证件（见释义五）号码。发生被保险人变更的，投保人应及时通知保险人变更被保险人信息。

第十五条 被保险人的变动

（一）投保人需要增加被保险人的，应书面通知保险人。除另有(yǒu)约定外，经保险人审核同意后，保险人按照实际承担该被保险人保险责任的期间收取保险费。

（二）投保人需要减少被保险人的，应书面通知保险人。保险合同对该被保险人所承担的保险责任自通知到达日终止。对于未发生保险金给付的，保险人向投保人退还该被保险人保险责任终止之日对应的未满期保费（见释义八）。但已发生任何保险金给付或已发生保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，保险人不退还未满期保费。

保险金的申请

第十六条 保险金申请人（见释义六）向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。

（一）保险金给付申请书；

（二）保险金申请人的身份证明；

（三）护理(lǐ)费用(yòng)发票及明细清单；

（四）保险人认可(kě)医疗/鉴定机构专科(kē)医师（见释义七）出具的失能(néng)鉴定证明材料；

（五）与保险事故相关的医疗病历、必需的病理(lǐ)检验、血液检验及其他(tā)科(kē)學(xué)诊断报告的诊断书或手术证明等；

（六）保险金申请人能(néng)够提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有(yǒu)关的其他(tā)证明和资料。

委托他(tā)人领取保险金时，受托人还必须提供本人的有(yǒu)效身份证件及委托人亲筆(bǐ)签名的授权委托书，或其它能(néng)够证明委托人意愿的材料，或按照当地政府有(yǒu)关规定执行。

上述证明和资料不完整的，保险人应及时一次性通知应补充提供的有(yǒu)关证明和资料。

争议处理(lǐ)和法律适用(yòng)

第十七条 合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种：

（一）因履行本合同发生的争议，由当事人协商(shāng)解决，协商(shāng)不成的，提交保险单载明的仲裁委员会仲裁；

（二）因履行本合同发生的争议，由当事人协商(shāng)解决，协商(shāng)不成的，依法向人民(mín)法院起诉。

第十八条 与本保险合同有(yǒu)关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理(lǐ)适用(yòng)中华人民(mín)共和國(guó)法律（不包括港澳台地區(qū)法律）。

其他(tā)事项

第十九条 投保人和保险人可(kě)以协商(shāng)变更保险合同的内容，由投保人和保险人订立书面补充协议。

第二十条 保险人不得单方解除合同。若投保人提出解除合同，保险人自收到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还本合同的现金价值（见释义九）。

风险调节机制

第二十一条 保险人可(kě)与投保人协商(shāng)建立动态风险调节机制，根据合同约定，采取合理(lǐ)方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节。

释义

第二十二条 本保险合同涉及下列术语时，适用(yòng)下列释义：

（一）护理(lǐ)保险

指以因保险合同约定的日常生活能(néng)力障碍引发护理(lǐ)需要為(wèi)给付保险金条件，為(wèi)被保险人的护理(lǐ)支出提供保障的保险。

（二）观察期

被保险人经保险人指定的医疗或鉴定机构诊断确定符合护理(lǐ)状态之日起，不少于连续90天的期间。

（三）经保险人认可(kě)的医疗或鉴定机构

当地社保审批认可(kě)的具有(yǒu)失能(néng)评估资质的医疗机构或专门的鉴定机构，接受护理(lǐ)保险经办机构委托，对参保人的失能(néng)状态进行专业评估，评估结果作為(wèi)享受护理(lǐ)保险待遇的依据。

（四）护理(lǐ)费用(yòng)

符合投保所在地社保部门规定范围内的床位费、护理(lǐ)服務(wù)费、护理(lǐ)设备使用(yòng)费、护理(lǐ)耗材费用(yòng)及其它经保险人认可(kě)的直接用(yòng)于护理(lǐ)所需费用(yòng)。其中护理(lǐ)服務(wù)包括清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理(lǐ)安慰、管道照护、康复照护及清洁消毒等服務(wù)项目。

（五）有(yǒu)效身份证件

指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如：居民(mín)身份证、按规定可(kě)使用(yòng)的有(yǒu)效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

（六）保险金申请人

被保险人生存状态下保险金申请人是指被保险人本人，如被保险人身故则保险金申请人是指受益人或依法享有(yǒu)保险金请求权的其他(tā)自然人。

（七）专科(kē)医生

专科(kē)医生应当同时满足以下四项资格条件：1.具有(yǒu)有(yǒu)效的中华人民(mín)共和國(guó)《医师资格证书》；2.具有(yǒu)有(yǒu)效的中华人民(mín)共和國(guó)《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；3.具有(yǒu)有(yǒu)效的中华人民(mín)共和國(guó)主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；4.在二级或二级以上医院的相应科(kē)室从事临床工作三年以上。

（八）未满期保费

保险费×（1－经过日数/365）。经过日数不足一日的按一日计算。

（九）现金价值

指保险单所具有(yǒu)的价值，通常體(tǐ)现為(wèi)解除合同时，根据精算原理(lǐ)计算的，由保险人退还的那部分(fēn)金额。本条款中指未发生保险事故的被保险人未满期保费之和。