总则

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他(tā)保险凭证及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用(yòng)书面形式。

第二条 各类社会基本医疗保险（见释义）参保（合）人及特定团體(tǐ)成员作為(wèi)被保险人，对被保险人有(yǒu)保险利益的机关、企业、事业单位和社会团體(tǐ)均可(kě)作為(wèi)投保人。

第三条 除另有(yǒu)约定外，本保险合同的保险金受益人為(wèi)被保险人本人。

保险责任

第四条 经保险人同意，投保人从以下保险责任中选择一项或两项保险责任投保，并在保险单中载明。

（一）意外伤害住院津贴保险责任（可(kě)选）

被保险人因遭受意外伤害（见释义）在保险期间内入住中华人民(mín)共和國(guó)境内（不包括港澳台地區(qū)）保险人认可(kě)的医疗机构（见释义）进行住院（见释义）治疗，当被保险人的实际住院日数（见释义）超过本保险合同约定的免赔日数后，保险人按照以下公式给付住院津贴保险金。

1.若（实际住院日数-免赔日数）＜单次最高给付日数，则使用(yòng)公式：

单次住院津贴保险金=（实际住院日数-免赔日数）×每人每日住院津贴金额

2.若（实际住院日数-免赔日数）≥单次最高给付日数，则使用(yòng)公式：

单次住院津贴保险金=单次最高给付日数×每人每日住院津贴金额

每人每日住院津贴金额、免赔日数及单次最高给付日数由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

被保险人在一个保险年度内发生多(duō)次符合本保险合同约定的住院治疗的，单次给付日数之和不得超过保险年度内累计最高给付日数，保险年度内累计最高给付日数由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

（二）疾病住院津贴保险责任（可(kě)选）

被保险人在等待期（见释义）后因疾病在保险期间内入住保险人认可(kě)的医疗机构进行住院治疗，当被保险人的实际住院日数超过本保险合同约定的免赔日数后，保险人按照以下公式给付住院津贴保险金。

1.若（实际住院日数-免赔日数）＜单次最高给付日数，则使用(yòng)公式：

单次住院津贴保险金=（实际住院日数-免赔日数）×每人每日住院津贴金额

2.若（实际住院日数-免赔日数）≥单次最高给付日数，则使用(yòng)公式：

单次住院津贴保险金=单次最高给付日数×每人每日住院津贴金额

每人每日住院津贴金额、免赔日数及单次最高给付日数由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

被保险人在一个保险年度内发生多(duō)次符合本保险合同约定的住院治疗的，单次给付日数之和不得超过保险年度内累计最高给付日数，保险年度内累计最高给付日数由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

责任免除

第五条 因下列原因之一导致被保险人进行住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时為(wèi)无民(mín)事行為(wèi)能(néng)力人的除外；

（二）因被保险人挑衅或故意行為(wèi)而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（三）被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行為(wèi)而造成的意外；

（四）被保险人未遵医嘱服用(yòng)、涂用(yòng)、注射药物(wù)；

（五）被保险人受酒精、毒品、管制药物(wù)的影响；

（六）任何生物(wù)、化學(xué)、原子能(néng)武器、原子能(néng)或核能(néng)装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（七）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击；

（八）一般身體(tǐ)检查、疗养、特别护理(lǐ)、静养、康复性治疗、物(wù)理(lǐ)治疗或心理(lǐ)治疗；

（九）先天性疾病和先天性畸形。

第六条 被保险人存在精神和行為(wèi)障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有(yǒu)关健康问题的國(guó)际统计分(fēn)类（ICD-11）》為(wèi)准）期间发生住院的，保险人不承担保险责任；

第七条 被保险实际住院日数小(xiǎo)于等于免赔日数的，保险人不承担保险责任。

保险金额

第八条 保险金额是指保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

保险期间

第九条 以保险单载明的起讫时间為(wèi)准，除另有(yǒu)约定外，保险合同的保险期间為(wèi)一年。

保险人义務(wù)

第十条 本保险合同成立后，保险人应及时向投保人签发保险单或其他(tā)保险凭证。

第十一条 保险人认為(wèi)保险金申请人（见释义）提供的有(yǒu)关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十二条 保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定。本保险合同另有(yǒu)约定的除外。

第十三条 保险人应当及时将核定结果通知保险金申请人；对属于保险责任的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义務(wù)。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当对保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理(lǐ)由。

第十四条 保险人收到给付保险金的请求和有(yǒu)关证明、资料后，对其赔偿保险金的数额不能(néng)确定的，应当根据已有(yǒu)证明和资料可(kě)以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义務(wù)

第十五条 投保人按照保险协议约定时间向保险人缴纳保险费，并在保险单中载明。

第十六条 保险人就被保险人的有(yǒu)关情况提出询问的，被保险人应当如实告知。

第十七条 投保人应向保险人提供被保险人信息，被保险人信息包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有(yǒu)效身份证件（见释义）号码。发生被保险人变更的，投保人应及时通知保险人变更被保险人信息。

第十八条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。

第十九条 在保险期间内，投保人需变更合同其他(tā)内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在保险合同中批注。

第二十条 发生保险责任范围内的事故后，投保人或被保险人应及时通知保险人。

保险金申请与给付

第二十一条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能(néng)提供以下材料的，应提供其它合法有(yǒu)效的材料。若保险金申请人委托他(tā)人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文(wén)件。保险金申请人未能(néng)提供有(yǒu)关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分(fēn)不承担给付保险金的责任。

（一）保险金给付申请书；

（二）保险单；

（三）保险金申请人、被保险人的身份证明；

（四）保险人认可(kě)的医疗机构出具的诊断证明、病历、出院小(xiǎo)结等相关资料；

（五）保险金申请人所能(néng)提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有(yǒu)关的其他(tā)证明和材料。

保险合同解除

第二十二条 本保险合同成立后，除本保险合同另有(yǒu)约定外，投保人可(kě)以要求解除本保险合同。保险人于接到保险合同解除申请书之日起三十日内向投保人退还本保险合同的未满期保险费（见释义）。

争议处理(lǐ)和法律适用(yòng)

第二十三条 合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种：

（一）因履行本合同发生的争议，由当事人协商(shāng)解决，协商(shāng)不成的，提交保险单载明的仲裁委员会仲裁；

（二）因履行本合同发生的争议，由当事人协商(shāng)解决，协商(shāng)不成的，依法向人民(mín)法院起诉。

第二十四条 与本保险合同有(yǒu)关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理(lǐ)适用(yòng)中华人民(mín)共和國(guó)法律（不包括港澳台地區(qū)法律）。

合法性保证

第二十五条 本保险合同约定与《中华人民(mín)共和國(guó)保险法》等法律规定相悖之处，以法律规定為(wèi)准。本保险合同未尽事宜，以法律规定為(wèi)准。

风险调节机制

第二十六条 保险人可(kě)与投保人协商(shāng)建立动态风险调节机制，根据合同约定，采取合理(lǐ)方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节。

释义

第二十七条 本保险合同涉及下列术语时，适用(yòng)下列释义：

（一）社会基本医疗保险

國(guó)家最新(xīn)修订颁布的《社会保险法》规定的基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民(mín)基本医疗保险等政府举办的基本医疗保险。

（二）意外伤害

以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件為(wèi)直接且单独的原因致使身體(tǐ)受到的伤害。

（三）等待期

自本保险合同起始时间起计算的一段时间（该时间以保险单载明為(wèi)准；若保险单未载明则该时间為(wèi)0日），经过该段时间后，保险人才对被保险人承担给付保险金责任；在此期间，尽管保险合同已经生效，但保险人并不承担给付保险金责任。

续保的情况下，等待期為(wèi)0日。

被保险人因意外伤害造成的医疗费用(yòng)支出，等待期為(wèi)0日。

（四）保险人认可(kě)的医疗机构

中华人民(mín)共和國(guó)境内（不包括香港、澳门、台湾地區(qū)）二级（含）及以上医院，且符合下列所有(yǒu)条件：拥有(yǒu)合法经营执照；设立的主要目的為(wèi)向受伤者和患病者提供留院治疗和护理(lǐ)服務(wù)；有(yǒu)合格的医生和护士提供全日二十四小(xiǎo)时的医疗和护理(lǐ)服務(wù)；非主要作為(wèi)康复医院、诊所、护理(lǐ)、疗养、戒酒或类似的医疗机构。

（五）住院

被保险人确因临床需要，正式办理(lǐ)入院及出院手续，并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行為(wèi)过程，且入住医疗机构必须达二十四小(xiǎo)时以上且由医疗机构收取病房或床位费用(yòng)。

（六）住院日数

被保险人在医疗机构住院部病房内实际的住院治疗日数，住院满二十四小(xiǎo)时為(wèi)一日。

（七）有(yǒu)效身份证件

由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如：居民(mín)身份证、按规定可(kě)使用(yòng)的有(yǒu)效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

（八）保险金申请人

被保险人生存状态下保险金申请人是指被保险人本人，如被保险人身故则保险金申请人是指受益人或依法享有(yǒu)保险金请求权的其他(tā)自然人。

（九）未满期保险费

保险费×（1-经过日数/365），经过日数不足一日的按一日计算。