团體(tǐ)门急诊医疗保险条款

总则

第一条  本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用(yòng)书面形式。

第二条  被保险人应為(wèi)65周岁（含）以下，身體(tǐ)健康、能(néng)正常工作或正常生活的自然人。

第三条  投保人应為(wèi)对被保险人有(yǒu)保险利益的机关、企业、事业单位和社会团體(tǐ)，其投保的人数必须占约定承保团體(tǐ)人员的75%以上，且投保人数不低于5人。

第四条  除另有(yǒu)约定外，本保险合同的保险金的受益人為(wèi)被保险人本人。

保险责任

第五条  在本保险合同保险期间内，保险人按照下述约定承担保险责任：

一、被保险人遭受意外伤害或自本保险合同生效之日起15天（或保单约定的天数）后（续保者自续保生效日后）罹患疾病，在中华人民(mín)共和國(guó)境内（不含港、澳、台地區(qū)，下同）二级以上（含二级）或保险人认可(kě)的医疗机构进行门诊或急诊治疗，保险人对其每次实际支出的、属于当地政府基本医疗保险制度报销范围内的合理(lǐ)且必要的各项医疗费用(yòng)，按投保时双方约定的每次门急诊免赔额、每次医疗费用(yòng)发生限额及给付比例给付门急诊医疗保险金。

每一被保险人在一天24小(xiǎo)时内（0时到24时）在同一科(kē)室进行的所有(yǒu)门急诊治疗合计為(wèi)一次。

二、被保险人一次或多(duō)次因意外伤害事故或疾病进行门诊急诊治疗，保险人均按上述规定向被保险人分(fēn)别给付门急诊医疗保险金，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额為(wèi)限。累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。

三、本保险合同為(wèi)费用(yòng)补偿型保险合同，适用(yòng)医疗费用(yòng)补偿原则。被保险人因意外伤害事故或疾病所致门急诊医疗费用(yòng)可(kě)依据法律或当地政府规定而有(yǒu)所补偿，或可(kě)从其他(tā)福利计划或医疗保险计划取得部分(fēn)或全部补偿，保险人的给付金额将扣除被保险人可(kě)取得的以上补偿部分(fēn)。

责任免除

第六条  因下列原因之一，直接或间接造成被保险人发生治疗或支出费用(yòng)的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人的故意行為(wèi)；

（二）被保险人自致的疾病或伤害，但被保险人自杀时為(wèi)无民(mín)事行為(wèi)能(néng)力人的除外； 

（三）被保险人投保前已有(yǒu)的残疾、未告知的既往症以及保险单特别约定除外的疾病；

（四）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（五）因被保险人挑衅或故意行為(wèi)而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（六）被保险人未遵医嘱，私自服用(yòng)、涂用(yòng)、注射药物(wù)；

（七）被保险人用(yòng)于矫形、整容、美容，或修复、安装、購(gòu)买残疾用(yòng)具（如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼、假牙等）的费用(yòng)；

（八）被保险人怀孕、流产、堕胎、分(fēn)娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕，或由前述情形导致的并发症；

（九）被保险人进行一般健康检查、疗养、康复治疗、心理(lǐ)咨询或治疗，或进行以捐献身體(tǐ)器官為(wèi)目的的医疗行為(wèi)；

（十）被保险人进行潜水、跳伞、滑雪(xuě)、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛車(chē)、蹦极等高风险运动和活动；

（十一）被保险人先天性畸形、变形和染色體(tǐ)异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有(yǒu)关健康问题的國(guó)际统计分(fēn)类（ICD－10）》為(wèi)准）；

（十二）被保险人患性病、精神和行為(wèi)障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有(yǒu)关健康问题的國(guó)际统计分(fēn)类（ICD－10）》為(wèi)准）;

（十三）被保险人患职业病；

（十四）被保险人患椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）、地方病；

（十五）被保险人进行整容、美容、矫形、外科(kē)整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除）；

（十六）恐怖袭击；

（十七）任何生物(wù)、化學(xué)、原子能(néng)武器，原子能(néng)或核能(néng)装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射。

第七条  被保险人在下列期间遭受伤害或罹患疾病导致发生治疗或支出费用(yòng)的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）被保险人精神失常或精神错乱期间；

（二）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

（三）被保险人醉酒或受毒品、管制药物(wù)的影响期间；

（四）被保险人酒后驾車(chē)、无有(yǒu)效驾驶证驾驶或驾驶无有(yǒu)效行驶证的机动車(chē)期间。

保险金额和保险费

第八条  保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，中途不得变更。

投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间

第九条  除双方另有(yǒu)约定外，本保险合同保险期间為(wèi)一年，以保险单载明的起讫时间為(wèi)准。

保险人义務(wù)

第十条  订立保险合同时，采用(yòng)保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他(tā)保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十一条  本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他(tā)保险凭证。

第十二条  保险人依据第十七条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有(yǒu)解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十三条  保险人认為(wèi)被保险人提供的有(yǒu)关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十四条  保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但保险合同另有(yǒu)约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后10日内，履行赔偿保险金义務(wù)。保险合同对给付保险金的期限有(yǒu)约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义務(wù)。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理(lǐ)由。

第十五条  保险人自收到给付保险金的请求和有(yǒu)关证明、资料之日起60日内，对其给付的数额不能(néng)确定的，应当根据已有(yǒu)证明和资料可(kě)以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。 

投保人、被保险人义務(wù)

第十六条  除另有(yǒu)约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费未交清前，本保险合同不生效，对保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

第十七条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有(yǒu)关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义務(wù)，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有(yǒu)权解除本保险合同。

投保人故意不履行如实告知义務(wù)的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义務(wù)，对保险事故的发生有(yǒu)严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

第十八条  投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有(yǒu)关通知，均视為(wèi)已发送给投保人。

第十九条  在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。

被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收未满期净保险费。

被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还未满期净保险费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保险费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时，保险人有(yǒu)权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保险费。

第二十条  被保险人的年龄以周岁计算。

投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误应按照下列规定办理(lǐ)：

 1．投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险合同约定年龄限制的，保险人可(kě)以解除本保险合同或取消该被保险人资格，并在扣除手续费后向投保人退还保险单或该被保险人的未满期净保险费；

 2．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人的实交保险费少于应交保险费的，保险人有(yǒu)权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付；

 3．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多(duō)于应交保险费的，保险人应将多(duō)收的保险费无息退还投保人。

第二十一条  投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分(fēn)，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他(tā)途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可(kě)抗力而导致的迟延。

第二十二条  医疗注意事项如下：

一、被保险人须在中华人民(mín)共和國(guó)境内二级以上（含二级）或保险人认可(kě)的医疗机构进行门急诊治疗。意外伤害急救不受此限，但经急救情况稳定后，须转至规定级别或保险人认可(kě)的医疗机构门急诊治疗。

二、被保险人因医疗条件限制，确需转院治疗，必须有(yǒu)转出医院主治医师以上级别人员签署的诊疗报告及转院证明。

三、被保险人如為(wèi)境外就医，本保险责任中的医疗费用(yòng)按照被保险人在國(guó)内的保险单签发地相同治疗的平均水平折算。

四、本保险合同涉及的外币与人民(mín)币的汇率，以结算当日中华人民(mín)共和國(guó)中國(guó)人民(mín)银行公布的外汇汇率為(wèi)准。

第二十三条  被保险人支出医疗费用(yòng)并提出索赔申请后，应向保险人提交相关病历记录及医疗费用(yòng)收据原件。当赔付金额未达实际支出医疗费用(yòng)的全额时，索赔申请人可(kě)以书面形式向保险人申请发还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。

保险金申请与给付

第二十四条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能(néng)提供以下材料的，应提供其他(tā)合法有(yǒu)效的材料。保险金申请人未能(néng)提供有(yǒu)关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分(fēn)不承担给付保险金的责任。

（1）保险金给付申请书；

（2）保险单原件；

（3）保险金申请人的身份证明；

（4）中华人民(mín)共和國(guó)境内二级以上（含二级）或保险人认可(kě)的医疗机构出具的疾病诊断证明书、病历、挂号单、处方、医疗费用(yòng)原始发票、费用(yòng)结帐明细清单等；

（5）如被保险人因意外伤害进行门急诊治疗，须提供事发当地政府有(yǒu)关部门出具的意外伤害事故证明或者中华人民(mín)共和國(guó)驻该國(guó)的使、领馆出具的意外伤害事故证明；

（6）转院治疗者须提供转出医院的转院证明；

（7）保险金申请人所能(néng)提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有(yǒu)关的其他(tā)证明和资料；

（8）若保险金申请人委托他(tā)人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文(wén)件。受益人為(wèi)无民(mín)事行為(wèi)能(néng)力人或者限制民(mín)事行為(wèi)能(néng)力人的，由其监护人代為(wèi)申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

诉讼时效

第二十五条  保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间為(wèi)二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理(lǐ)和法律适用(yòng)

第二十六条  因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商(shāng)解决。协商(shāng)不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民(mín)共和國(guó)法院起诉。

第二十七条  与本保险合同有(yǒu)关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理(lǐ)适用(yòng)中华人民(mín)共和國(guó)法律（不包括港澳台地區(qū)法律）。

其他(tā)事项

第二十八条  在本保险合同成立后，投保人可(kě)以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文(wén)件和资料：

（1）保险合同解除申请书；

（2）保险单原件；

（3）保险费交付凭证；

（4）投保人身份证明或投保单位证明。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文(wén)件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保险费。

释义

第二十九条   除另有(yǒu)约定外，本保险合同中的下列词语具有(yǒu)如下含义：

周岁：以法定身份证明文(wén)件中记载的出生日期為(wèi)基础计算的实足年龄。

意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件為(wèi)直接且单独的原因致使身體(tǐ)受到的伤害。

基本医疗保险：指保单签发地城镇职工或城镇居民(mín)基本医疗保险。

续保：投保人在合同终止日后30日内提出继续投保申请且经保险人同意的，為(wèi)续保；投保人在合同终止日后第31日起提出继续投保申请的，视作首次投保。

门急诊：指被保险人因意外伤害事故或疾病至医院的门诊部或急诊部进行治疗。

合理(lǐ)且必要的医疗费用(yòng)：指治疗期间发生的符合本保险合同签发地政府当时适用(yòng)的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服務(wù)设施项目范围》及相关规定的医疗费用(yòng)，不含以下费用(yòng)：

一、按规定使用(yòng)某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时，需个人先行自付一定比例的医疗费用(yòng)；

二、按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用(yòng)；

三、基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用(yòng)。

既往症：被保险人在本保险合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有(yǒu)关疾病或症状。

潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖(hú)、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山(shān)等运动。

武术：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用(yòng)器械的对抗性比赛。

探险：指明知在某种特定的自然条件下有(yǒu)失去生命或使身體(tǐ)受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行為(wèi)，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能(néng)。

无有(yǒu)效驾驶证：被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有(yǒu)效期已届满；

（2）驾驶的机动車(chē)与驾驶证载明的准驾車(chē)型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽車(chē)、营运客車(chē)或者载有(yǒu)爆炸物(wù)品、易燃易爆化學(xué)物(wù)品、剧毒或者放射性等危险物(wù)品的机动車(chē)，实习期内驾驶的机动車(chē)牵引挂車(chē)；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动車(chē)；

（5）使用(yòng)各种专用(yòng)机械車(chē)、特种車(chē)的人员无國(guó)家有(yǒu)关部门核发的有(yǒu)效操作证，驾驶营业性客車(chē)的驾驶人无國(guó)家有(yǒu)关部门核发的有(yǒu)效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理(lǐ)部门有(yǒu)关规定不允许驾驶机动車(chē)的其他(tā)情况下驾車(chē)。

无有(yǒu)效行驶证： 指下列情形之一：

（1）机动車(chē)被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理(lǐ)部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（3）未在规定检验期限内进行机动車(chē)安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动車(chē)安全技术检验。

职业病：指劳动者在工作或者其他(tā)职业活动中，因接触粉尘、放射線(xiàn)和有(yǒu)毒、有(yǒu)害物(wù)质等职业危害因素而引起的疾病。职业病范围以索赔当时國(guó)家正式颁布的种类為(wèi)准。

地方病：某种疾病只在一定地區(qū)内或人群中不断发生。与特定地區(qū)的地质、地貌、水土、气候等因素密切相关，并在条件相似地區(qū)蔓延流行。各地地方病种的确定以索赔当时当地地方病防治机构的公布為(wèi)准。

未满期净保险费：

未满期净保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×（1-20%）。经过天数不足一天的按一天计算。

保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有(yǒu)保险金请求权的其他(tā)自然人。

不可(kě)抗力：指不能(néng)预见、不能(néng)避免并不能(néng)克服的客观情况。